DECLARAŢIE
pe propria răspundere privind modificările intervenite în componenţa familiei şi/sau veniturile acesteia
    Subsemnatul,. . . . . . . . . …………………………, având CNP……………… . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . ., domiciliat în . . . . . . . . . ……………………………………………………………………………………………………………………, persoană singură/reprezentant al familiei, declar pe propria răspundere următoarele:
    Cu privire la componenţa familiei: 
o Nu există nicio modificare faţă de ceea ce am declarat la solicitarea venitului minim de incluziune;
o Componenţa familiei s-a modificat astfel: 
1. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . .
2. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . .
3. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . .
4. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . .
5. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . .
6. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . .
7. nume şi prenume. . . . . . . . . ., având CNP . . . . . . . . . ., posesor al actului de identitate. . . . . . . . . 
    Cu privire la copiii din familie: 
1. nume şi prenume. ……………………... . . . . . . . ., având CNP. . . ……………………………….. . . . . . .
2. nume şi prenume. . . ……………………. . . . . . ., având CNP. . . . . . . . . ………………………………..

    Sunt înscrişi la şcoală începând cu data de . . . . . . . .(zi)/. . . . . . . . . .(lună)/. . . . . . . . . .(an) şi frecventează cursurile la unitatea de învăţământ. . . . . . . . . ………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………(Se va completa pentru fiecare copil aflat în această situaţie.).
    Cu privire la venituri: 
o Nu există nicio modificare faţă de ceea ce am declarat la solicitarea venitului minim de incluziune;
o Veniturile familiei s-au modificat astfel: 
    Prezenta declaraţie a fost întocmită în data de. . . . . . . . . ., în prezenţa. . . . . . . . . ., angajat SPAS. . . . . . . . . ., la sediul SPAS. . . . . . . . . ./la domiciliul solicitantului . . . . . . . . . ./online, după caz.

	Nume . . . . . . . . . .
Prenume . . . . . . . . . .	Semnătura . . . . . . . . . .