FIŞĂ DE VERIFICARE ÎN TEREN
    Întocmită de TORICA LENUTA-ANCUTA , asistent social, în data de. . . . . . ............... . . . 
    În urma verificării în teren realizate în perioada. . . . . . ................................. . . . , au fost constatate următoarele aspecte:
    1. Componenţa familiei: 
- Se confirmă situaţia declarată:
- Nu se confirmă situaţia declarată - se vor descrie aspectele constatate. 

    2. Locuinţa: 
- Descrierea locuinţei şi a condiţiilor de locuit:

- Identificarea surselor de încălzire:

- Nevoi identificate pentru măsuri suplimentare: 
    3. Bunuri: 
- Se confirmă situaţia declarată:
- Nu se confirmă situaţia declarată - se vor descrie aspectele constatate. 
    4. Educaţie: 
- Nivelul de educaţie al fiecărui membru de familie - conform declaraţiei şi documentelor justificative, dacă există:

- Nevoi identificate pentru măsuri suplimentare: 
    5. Ocupare: 
- Prezentarea situaţiei pentru fiecare membru al familiei cu vârsta între 16 şi 65 de ani (calificare, experienţa profesională anterioară):

       - Nevoi identificate pentru măsuri suplimentare: 
    6. Sănătate: 
- Prezentarea situaţiei pentru fiecare membru al familiei:

- Nevoi identificate pentru măsuri suplimentare: 
    7. Venituri: 
- Completarea bugetului familiei - venituri şi cheltuieli:

- Identificarea nevoilor de măsuri suplimentare: 
    8. Alte aspecte: 
- Dacă locuiesc împreună cu alte persoane sau familii:

- Dacă sunt prezente situaţiile prevăzute la art. 14 din Legea nr. 196/2016 privind venitul minim de incluziune, cu modificările şi completările ulterioare, şi identificarea membrilor familiei care intră sub incidenţa acestor prevederi:

- Informare asupra drepturilor şi obligaţiilor, precum şi prezentarea măsurilor suplimentare şi altele referitoare la planificarea intervenţiilor viitoare. 
    Concluzii şi propuneri
    . . . . . . .......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... . .
Asistent social Numele: TORICA   
Semnătura şi parafa . . . . . . . . . .	Prenumele:  LENUTA- ANCUTA